第十章 弥散性血管内凝血
(disseminated intravascular coagulation,DIC)
第一节 概 述
一.概念
在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DIC。
DIC的特征：凝血功能失常
DIC的主要形态学变化：广泛微血栓形成
DIC的临床特点：四大改变（出血，休克，器官功能障碍，贫血）
DIC是病理过程
二.DIC的分期
1.高凝期
特点：凝血系统激活，Ⅱa
表现：血液凝固性（高凝），微血栓形成
2.消耗性低凝期
特点：凝血物质减少，纤溶系统激活
表现：血液凝固性¯（低凝） ，出血
3.继发性纤溶亢进期
特点：纤溶酶 ，FDP
表现：血液凝固性¯ ¯ ¯ ，出血加重
三.DIC的分型
1.按发生速度分型：
急性型
亚急性型
慢性型
2. 按代偿情况分型
代偿型 失代偿型 过度代偿型
凝血因子 消耗=生成 消耗>生成 消耗<生成
DIC程度 轻 急,重 慢性，恢复期
症状 不明显 典型 不典型
实验室检查 凝血因子↓ 凝血因子↑
第二节 DIC的原因和发病机制
一.正常的凝血和抗凝血机制
（一）凝血过程：
凝血酶原激活物的形成
↓
凝血酶原（II）→ 凝血酶（IIa）
↓
纤维蛋白原（I）→ 纤维蛋白（Ia）
血小板在凝血过程中的作用
1。血小板的生理特性：粘附，聚集，释放
2。激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。
（二）抗凝血机制
1 细胞抗凝
（1）单核吞噬细胞系统
（2）肝细胞
2 体液抗凝
（1）丝氨酸蛋白酶抑制物 （AT-Ⅲ等）
（2）蛋白质C（PC）系统
（3）组织因子途径抑制物（TFPI）
（三）纤维蛋白溶解系统
1 纤溶酶原的激活
2 纤维蛋白与纤维蛋白原的降解
纤维蛋白溶解过程
纤溶酶原激活物形成
↓
纤溶酶原→纤溶酶
↓
纤维蛋白(原)→FDP
二.DIC的病因和发病机制
DIC由多种病因引起
感染性疾病
恶性肿瘤（特别是肿瘤转移，急性早幼粒白血病 ）
产科意外（羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎）
严重创伤，手术
（一）凝血系统的激活
1。启动外源性凝血系统
启动步骤：
组织因子（tissue factor,TF）释放,并与Ⅶ因子结合。
原因：组织损伤释放TF
VEC损伤表达TF
机制：
组织因子的活性
组织 组织因子活性（µ/mg）
肝脏 10
肌肉 20
脑 50
肺脏 50
胎盘蜕膜 2000
组织损伤 Ⅶ
Ⅻa、Ⅹa、Ⅱa
（+）
暴露TF→ Ⅶa-TF- Ca2+
（传统 （选择通路）
通路） Ⅸ→Ⅸa
↓
Ⅹ Ⅹa
↓
Ⅱ→Ⅱa
↓
纤维蛋白原→纤维蛋白
2。启动内源性凝血系统
启动步骤：Ⅻ因子活化。
原因：异物入血，激活 Ⅻ
VEC损伤，胶原暴露，激活 Ⅻ
机制：
1）. 固相激活
2）. 液相激活
Ⅺ HK
↓
胶原
K ← PK
↓ ↓＼ ↑
Ⅻ →
Ⅻa→
Ⅻf
↓
Ⅹ Ⅹa
↓
Ⅱ→Ⅱa
↓
纤维蛋白原→纤维蛋白
3。血细胞破坏，血小板被激活
1） 血小板被激活
原因：血管内皮细胞损伤
机制：血管内皮细胞损伤→“粘附反应”→暴露膜受体→血小板粘附聚集→血小板释放反应
↓ ↓ ↓ ↓
白色血栓 加速凝血酶激活 释放凝血因子 激活Ⅺ
↓
DIC
2）白细胞损伤
原因：内毒素，白血病
机制：内毒素，白血病→释放、表达组织因子 →外源性凝血系统激活
3 ）红细胞损伤
原因：血型不合输血，免疫性溶血
机制：红细胞损伤 →ADP释出 →
血小板激活 →
血小板
黏附聚集
→磷脂释出→凝血因子浓缩→凝血酶生成↑
4． 凝物质入血，激活凝血系统
胰蛋白酶入血®凝血酶原激活
蛇毒入血® 激活凝血酶原
激活因子Ⅹ
使纤维蛋白原凝固
（二）血管运动活性和血液流动性的改变
不利于促凝物质和活化凝血因子从局部清除
有利于Fbn在局部沉降
（三）纤溶功能失调
纤溶活性降低
继发性纤溶功能增强
第三节 影响DIC发生发展的因素
一.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损
MPS功能受损
全身性Shwartzman反应（GSR）
n i.v内毒素®24h® i.v内毒素®DIC
n i.v二氧化钍®24h ®i.v内毒素®DIC
n 单核吞噬细胞系统（MPS）被封闭
二.血液凝固的调控失调
n PC↓或ATⅢ↓
n ↓
n 抗凝血功能↓
n ↓
n 诱发DIC
三.肝功能严重障碍
肝功能严重障碍→合成凝血因子↓
抗凝物质(AT-Ⅲ ,PC,PS)↓
促纤溶物质 （纤溶酶原）↓灭活凝血因子(Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa)能力↓
MPS清除功能↓释放TF和溶酶体酶(若肝坏死)→凝血、抗凝、纤溶紊乱→诱发DIC
四.血液的高凝状态
n 原因：妊娠，酸中毒，抗磷脂综合征
机制：妊娠→血小板及凝血因子增多
→抗凝及纤溶物质减少
→胎盘纤溶抑制物增多
酸中毒→内皮受损
→肝素活性降低
→凝血因子活性增高
→血小板聚集性加强
五.微循环障碍
循环障碍→血流速度↓血液泥化淤滞→红细胞聚集
→血小板黏附聚集
→ 活化的凝血因不易清除
内皮受损，酸中毒→激活凝血系
肝，肾低灌流→清除功能↓
第四节. DIC的功能代谢变化
一. 出血
机制：
凝血功能障碍
1.凝血物质被消耗
2.纤溶系统激活
3.FDP的抗凝作用
4.血管损伤
FDP的概念
纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
FDP的种类：
FDP的作用
抗凝血
1 X、Y、D片段抑制纤维蛋白单体聚合；
2 Y、E片段有抗凝血酶作用；
3 抑制血小板粘附、聚集。
FDP的检查
血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracogulation test，3P试验）
原理：
正常：（—）
DIC：（+）
意义：检查FDP X片段的存在。
血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracogulation test，3P试验）(+)
原理：检查FDP X片段的存在
w D—二聚体检查
D—二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物
DIC诊断的重要指标
是反映继发性纤溶亢进的重要指标
二. 器官功能障碍
机制
与下列因素有关
微循环灌流障碍
缺血与再灌注损伤
白细胞激活和炎症介质的损伤作用
器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响.
三. 休克
w 机制：循环功能障碍
1.有效循环血量↓心输出量↓→微循环障碍
(1)微血栓形成→阻塞微血管
(2)心肌内微血栓形成→心脏损害→心输出量↓
(3)广泛出血→血容量↓
2.微血管扩张,通透性↑
(1)激肽,补体系统(+)
(2)FDP↑
DIC与休克互为因果,形成恶性循环.。
四.微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia, MHA)
特征：
外周血中有裂体细胞（Schistocyte）。
机制：
1.红细胞被机械性破坏
2.红细胞变形能力¯
小结
出血：凝血功能障碍所致；
器官功能障碍：微血管阻塞所致；
休克:循环功能障碍所致，
微血管病性溶血性贫血:红细胞被机械性损伤所致。
第五节 DIC的防治原则
(自学)
本章目的要求：
1.掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇。
2.掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现。
3.熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。
4.了解DIC的防治原则。
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