呈送纽约州法庭管理办公室

　　1、 聘请协议日期——

　　2、 补偿条件——

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　　3、 委托人姓名和地址——

　　4、 如果由律师聘请，该聘请律师的姓名和办公室地址——

　　5、 若主张人身伤害、非法致死、或者财产损害、，其发生的时间、地点——

　　6、 如果宣告有罪或改变诉讼程序等级：

　　（1） 名称和说明——

　　（2） 诉讼程序开始日期——

　　（3） 受影响物品的数目及其它标记——

　　7、 与委托人有关的人的姓名、地址、职业、及其与委托人的关系——

　　日期：——

　　纽约，19——年——月——日

　　敬语——

　　律师签名

------------

　　律师

-------------

　　办公室和通讯地址

------------------------
------街区------行政区------县

　　英文：

　　RETAINER STATEMENT

　　TO THE OFFICE OF COURT ADMINISTRATION OF THE STATE OF NEW YORK

　　1. Date of agreement as to retainer ——

　　2. Terms of compensation ——

　　3. Name and home address of client ——

　　4. If engaged by an attorney, name and office address of retaining attorney——

　　5. If claim for personal injuries, wrongful death or property damage, date and place of occurrence ——

　　6. If a condemnation or change of grade proceeding:

　　(a) Title and description ——

　　(b) Date proceeding was commenced ——

　　(c) Number or other designation of the parcels affected ——

　　7.Name, address, occupation and relationship of person referring the client ——

　　Dated: ——,

　　N.Y., —— day of ——, 19——

　　Yours etc

　　Signature of Attorney

--------------------------

　　Attorney

--------------------------

　　Office and P.O. Address

------Dist. ------Dept. ------County

　　聘请声明

　　呈送纽约州法庭管理办公室 供事务所用：

　　纽约100080，纽约2016信箱

　　1、 聘请协议日期——

　　2、 伤害发生日期——

　　3、 赔偿条件——

　　4、 伤害发生地点——

　　5、 委托人姓名和家庭住址——

　　6、 律师姓名和办公室地址——

　　7、 诉讼或请求的内容——

　　8、 与委托人有关的人的姓名、地址、职业及其与委托人的关系，且如果与委托人是私交，应说明——

　　19——年——月——日

　　日期：——

　　敬语——

---------------------

　　律师签名

------------

　　律师

-------------

　　办公室和通讯地址

------------------------
------街区------行政区------县

　　RETAINER STATEMENT

　　TO THE OFFICE OF COURT For Office Use:

　　ADMINISTRATION

　　ATATE OF NEW YORK

　　BOX 2016

　　NEW YORK, NEW YORK 100080

　　1. Date of agreement as to retainer ——

　　2. Date of occurrence of injury ——

　　3. Terms of compensation ——

　　4. Place of occurrence of injury ——

　　5. Name and home address of client ——

　　6. Name and home address of attorney ——

　　7. The action or claim is for ——

　　8. Name, address and relationship of person referring the client, and if client is a personal friend, so state ——

------ day of ------, 19------

　　Dated: ——

　　Yours etc

--------------------------

　　Signature of Attorney

--------------------------

　　Attorney

--------------------------

　　Office and P.O. Address

------Dist. ------Dept. ------County